UDK 616.8-
ISSN 2466-
COBISS.SR-
PREHOSPITALNI TRETMAN AKUTNOG BOLA KOD DECE
Vesna Marjanović 1,2 Ivana Budić 1,2, Biljana Stošić 1,2, Mlađan Golubović 1,3,
Velimir Perić 3, Milan Elenkov4, Marija Stević 5,6, Dušica Simić 5,6
1Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu, 2 Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju
Univerzitetski klinički centar Niš, 3 Klinika za kardiovaskularnu hirurgiju, Univerzitetski klinički centar Niš, 4 Opšta bolnica Pirot, 5 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, 6 Univerzitetska dečija klinika Tiršova, Beograd
Sažetak:
UVOD: Akutni bol je jedan od najčešćih simptoma kod dece sa kojima se Službe hitne pomoći sreću u svakodnevnom radu. I pored velike zastupljenosti ovog simptoma, bol se kod dece ređe prepoznaje, procenjuje i leči u odnosu na odrasle pacijente. Zbog toga je neophodno započeti lečenje bola kod dece što pre.
DISKUSIJA: Bol se kod dece može najbolje procenjivati na osnovu anamnestičkih podataka dobijenih od strane dece i njihovih roditelja/staratelja, vitalnih znakova kao i skala bola u odnosu na uzrast dece. Anamnestički podaci mogu ukazivati na etiologiju, anatomsku lokalizaciju, akutizaciju ili hronicitet bola kao i intenzitet bola. Izolovano praćenje vitalnih znakova kod dece sa bolom, poput tahikardije, hipertenzije, tahipneje, može biti pogrešno, s obzirom da isti znaci mogu biti prisutni kod uznemirene i plačne dece. Sa inicijalnom procenom skale bola prema uzrastu deteta, postiže se bolja identifikacija i kvantifikacija bola. Sa ponavljanjem skale bola nakon ordiniranih analgetika, može se postići bolja procena terapijskih postupaka. Nakon adekvatne procene bola, pristupa se lečenju bola nefarmakološkim i farmakološkim sredstvima. Nefarmakološka sredstva podrazumevaju primenu različitih postupaka, koji redukuju intenzitet bola. To može biti obezbeđivanje fizičke udobnosti, imobilizacije i elevacije povređenog ekstremiteta u slučaju mišićno-
ZAKLJUČAK: Procena bola je neizostavni deo opšteg pregleda pedijatrijskih pacijenata. Svaka neadekvatna kontrola bola može uzrokovati fiziološke i psihološke komplikacije sa kratkotrajnim ili dugotrajnim posledicama.
Key words: tretman bola, procena bola, analgetici, deca, hitna medicinska pomoć
NAPOMENA: Rad je prezentovan na 7. Međunarodnom kongresu Urgentne medicine u Nišu 23-
UVOD
Akutni bol je jedan od najčešćih simptoma, koji se sreće kod 78% pacijenata u prehospitalnom uslovima [1]. I pored velike zastupljenosti, bol se posebno teško prepoznaje, procenjuje i tretira kod dece u odnosu na odrasle pacijente [2, 3]. U prilog tome govori i činjenica da je pehospitalna analgezija ostvarena kod 32.7% pedijatrijskih pacijenata, od čega je samo trećina pacijenata dobila potpunu analgeziju (32%) [4], dok je u ostalim studijama potpuna analgezija ostvarena kod 45% i 51.6% pedijatrijskih pacijenata [5, 6]. Sadašnji podaci ukazuju da bolja prehospitalna procena bola u ambulantnim službama (90.8% I 64% pacijenata) dovodi do boljeg tretmana bola, posebno kod dece sa traumom [7].
Razlozi za nedovoljno tretiranje akutnog bola kod dece su pronađeni u nedovoljnoj i neadekvatnoj primeni skala bola [8, 9], u postojanju legende da novorođenčad i deca pokazuju manji intenzitet bola od odraslih, u nedovoljnoj edukovanosti medicinskog osoblja da proceni bol, straha od dodadnog nanošenja bola pri postavaljanju intravenske linije ili straha od neželjenih efekata anlgetika (na pr. respiratorna depresija nakon primene opijata) kod dece u odnosu na odrasle pacijente [10-
Cilj ovog rada je poboljšati procenu akutnog bola kod dece primenom odgovarajućih skala bola i optimalizovati administriranje analgetika u prehospitalnim uslovima.
PREPOZNAVANJE I PROCENA BOLA
Osnovni princip procene bola kod dece je princip samoprocene. Međutim, adekvatna samoprocena bola može biti otežana posebno u mlađem uzrastu, kod neuroloških ili komunikacijskih ograničenja, kod već sedirane dece iz drugih medicinskih razloga. Procenu bola kod dece treba zasnivati na opservaciji dečijeg ponašanja, analizi fizioloških parametara, kao i na informacijama dobijenih od strane roditelja/staratelja. Ovi anamnestički podaci pružaju dodatne informacije o etiologiji bola (nociceptivni, inflamatorni, neuropatski, psihogeni bol), anatomskoj lokalizaciji (somatski ili visceralni bol), vremenu pojavljivanja (akutni, hronični, akutizacija hroničnog bola), intenzitetu bola kod dece (slab, umereni i težak bol). Samo izolovano praćenje fizioloških parametara kod dece poput tahikardije, hipertenzije, tahipneje, može biti pogrešno, s obzirom da isti znaci mogu biti prisutni kod uznemirene i plačne dece. Iz tih razloga, najbolja identifikacija i kvantifikacija bola kod dece se postiže primenom skala bola prema njihovom uzrastu [15]. Jedna od najčešće primenjivanih skala bola kod dece su:
1. Skale posmatranja, kod dece mlađe od 4 godine, tipa FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability) i CHEOPS skala (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale – Cry, Facial expression, Verbal responses, Torso, Wound evaluation, Legs). Kod FLACC skale posmatraju se izraz lica, položaj nogu, aktivnost, plač i utešenost deteta na prisustvo bola, dok se kod CHEOPS skale prati plač, izraz lica, verbalni odgovor, položaj tela, reakcija pri dodirivanju rane, položaj nogu.
2. Samo-
3. Samo-
Nepouzdanost ovih skala je posebno evidentirana kod dece mlađeg uzrasta, dece sa slabijom verbalizacijom bola i kod neprikladnog korišćenja ovih skala. Najbolju efikasnost u proceni akutnog bola je pokazala samo-
FARMAKOLOŠKA I NEFARMAKOLOŠKA SREDSTVA
Farmakološka sredstva
Od farmakoloških sredstava odnosno analgetika u prehospitalnom tretiranju bola očekuje se, brz početak dejstva, kratko trajanje, minimalni neželjeni efekti kao i bolji klinički ishod pedijatrijskih pacijenata [19]. Za ostvarivanje tako brzih analgetskih efekata važan je način administriranja leka. Medikamenti se mogu administrirati oralnim, parenteralnim, inhalacionim ili intranazalnim putem. Oralna primena leka ima sporiji početak analgetskih efekata i zavisi od saradnje deteta. Parenteralni put za ordiniranje analgetika podrazmeva intramuskularnu ili intravensku administraciju leka, koja može biti bolna i uznemirujuća za dete, zahteva iskusnu osobu posebno pri postavljanju intravenskog puta [20]. Intravenski put je najsigurniji način za administriranje lekova uz obezbeđivanje brze i trenutne analgezije kao i mogućnost titracije analgetika u dečjem uzrastu. Intranazalna administracija lekova je laka, neinvazivna metoda, koja se dobro toleriše posebno kod dece mlađeg uzrasta u odnosu na intravenski put administriranja [21]. Sa intranazalnom administracijom analgetika, postiže se brz početak dejstva i visoka bioraspoloživost analgetika [22], što ga preporučuje za svakodnevnu kliničku praksu [23]. Rektalni put administriranja analgetika često uzrokuje diskomfor kod dece starijeg uzrasta i nepouzdanost u resorpciji analgetika. Supkutani i intramuskularni putevi administracije lekova se izbegavaju ne samo zbog bolnosti procedure već i zbog sporije resorpcije leka u uslovima traume.
Zavisno od intenziteta bola, kod slabijeg do umerenog bola, predlaže se primena acetaminofena i nesteroidnih anti-
Kod umerenog do većeg intenziteta bola preporučuje se primena opioida i ketamina. Od opioidnih analgetika, najčešće se koriste tramadol, morfijum i fentanil. Tramadol se može primeniti oralnim ili intravenskim putem, u dozi od 1-
izmenjen mentalni status (Glasgow Coma Score manji od 15)
hipotenzija (sistolni pritisak < 90 mmHg
alergija na morfijum i/ili fentanil
hipoksija (SpO2< 90%) koja se održava i pored suplementacije kiseonika
hipoventilacija
stanja, koja sprečavaju ordiniranje analgetika (blokiran nosni hodnik, odsustvo intravenskog/intraosealnog puta) [15].
Pored opioida, u lečenju akutnog bola može se koristiti i ketamin sa svojim analgetskim i sedativnim efektima. Ketamin je pokazao efikasnost pri intravenskoj, intramuskulanoj i intranazalnoj administraciji [31]. Intranazalna administracija ketamina obezbeđuje brze analgetske efekte, nakon 5 do 10 minuta uz očuvanje respiratorne funkcije kod dece [32]. Može se administrirati kao glavni analgetik ili u kombinaciji sa opioidima i drugim analgeticima. Standardne doze ketamina za intravensku administraciju su 2-
Pored navedenih analgetika, za otklanjanje bola kod dece može se primeniti i inhalacioni put administracije analgetika, poput azot-
Nefarmakološka sredstva
Nefarmakološka sredstva podrazumevaju primenu različitih postupaka, koji mogu redukovati intenzitet bola u prehospitalnim uslovima. U nefarmakološka sredstva pri zbrinjavanju pedijatrijskih pacijenata sa mišićno-
ZAKLJUČAK
Lečenje akutnog bola kod dece je specifično zbog anatomskih, fizioloških i psiholoških različitosti u odnosu na odrasle pacijente. Kvantifikacija bola u dečjem uzrastu se najbolje postiže na osnovu anamnestičkih podataka, fizioloških znakova i skala bola definisanih za odgovarajući uzrast dece. Procenjeni intenzitet bola se tretira različitim farmakološkim I nefarmakološkim sredstvima. Tako, kod bola slabijeg do umerenog intenziteta preporučuje se primena acetaminofena i NSAIL, a kod umerenog do jačeg intenziteta bola, opioidi i ketamin. Nakon inicijalnog ordiniranja analgetika, neophodna je ponovna procena bola i dodatna analgetska potpora ukoliko je to potrebno. Sa adekvatnom analgetskom terapijom se eliminiše ne samo akutni bol, već i mogućnost nastanka dugotrajnih psihofizičkih poremećaja kod dece.
LITERATURA
1. Krauss BS, Calligaris L, Green SM, et al. Current concepts in management of pain in children in the emergency department. Lancet. 2016;387(10013):83-
2. Hennes H, Kim MK, Pirrallo RG. Prehospital pain management: a comparison of providers' perceptions and practices. Prehosp Emerg Care. 2005;9(1):32-
3. Swor R, McEachin CM, Seguin D, et al. Prehospital pain management in children suffering traumatic injury. Prehosp Emerg Care. 2005;9(1):40-
4. Rutkowska A, Skotnicka-
5. Lord B, Jennings PA, Smith K. The epidemiology of pain in children treated by paramedics. Emergency Medicine Australasia 2016;28:319-
6. Whitley GA, Bath-
7. Shaw J, Fothergill R, Virdi G. Improving prehospital paediatric pain management. Emerg Med J. 2015;32(6): e13-
8. Zempsky WT, Cravero JP, American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric Emergency Medicine and Section on Anesthesiology and Pain Medicine. Relief of pain and anxiety in pediatric patients in emergency medical systems. Pediatrics. 2004;114(5):1348-
9. Brown JC, Klein EJ, Lewis CW, et al. Emergency department analgesia for fracture pain. Ann Emerg Med. 2003;42(2):197-
10. Watkins N. Paediatric prehospital analgesia in Auckland. Emerg Med Australas. 2006;18(1):51-
11. Rogovik AL, Goldman RD. Prehospital use of analgesics at home or en route to the hospital in children with extremity injuries. Am J Emerg Med. 2007;25(4):400-
12. Probst BD, Lyons E, Leonard D, et al. Factors affecting emergency department assessment and management of pain in children. Pediatr Emerg Care. 2005;21(5):298-
13. McNeil DW, Kennedy SG, Randall CL, et al. Fear of Pain Questionnaire‐9: brief assessment of pain‐related fear and anxiety. Eur J Pain. 2018;22(1):39‐48.
14. Sheridan RL, Stoddard FJ, Kazis LE, et al. Long-
15. Gausche-
16. von Baeyer CL, Spagrud LJ. Systematic review of observational (behavioral) measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years. Pain. 2007;127:140-
17. Stinson JN, Kavanagh T, Yamada J, et al. Systematic review of the psychometric properties, interpretability and feasibility of self-
18. Garra G, Singer AJ, Taira BR, et al. Validation of the Wong-
19. Thomas SH, Shewakramani S. Prehospital trauma analgesia. J Emerg Med. 2008;35:47-
20. Cole J, Shepherd M, Young P. Intranasal fentanyl in 1-
21. Rickard C, O’Meara P, McGrail M, et al. A randomized controlled trial of intranasal fentanyl vs intravenous morphine for analgesia in the prehospital setting. Am J Emerg Med. 2007;25:911-
22. Del Pizzo J, Callahan JM. Intranasal medications in pediatric emergency medicine. Pediatr Emerg Care. 2014;30:496-
23. Whitley GA, Hemingway P, Law GR, et al. The predictors, barriers and facilitators to effective management of acute pain in children by emergency medical services: A systematic mixed studies review. J Child Health Care. 2020;0(0):1-
24. Fernandez E, Perez R, Hernandez A, et al. Factors and Mechanisms for Pharmacokinetic Differences between Pediatric Population and Adults. Pharmaceutics. 2011;3(1):53-
25. Kälviäinen R. Intranasal therapies for acute seizures. Epilepsy Behav. 2015;49:303-
26. Tsze DS, Ieni M, Fenster DB, et al. Optimal Volume of Administration of Intranasal Midazolam in Children: A Randomized Clinical Trial. Ann Emerg Med. 2017;69(5):600-
27. Pansini V, Curatola A, Gatto A, et al. Intranasal drugs for analgesia and sedation in children admitted to pediatric emergency department: a narrative review. Ann Transl Med. 2021;9(2):189.
28. Karlsen AP, Pedersen DMB, Trautner S, et al. Safety of intranasal fentanyl in the out-
29. Murphy AP, Hughes M, Mccoy S, et al. Intranasal fentanyl for the prehospital management of acute pain in children. Eur J Emerg Med. 2017;24(6):450-
30. Whitley GA, Hemingway P, Law GR, et al. The predictors, barriers and facilitators to effective management of acute pain in children by emergency medical services: A systematic mixed studies review. J Child Health Care. 2021;25(3):481-
31. Poonai N, Canton K, Ali S, et al. Intranasal ketamine for procedural sedation and analgesia in children: A systematic review. PLoS One 2017;12:e0173253.
32. Diaz JH. Intranasal ketamine preinduction of paediatric outpatients. Paediatr Anaesth 1997;7:273-
33. Masaracchia MM, Sites BD, Lee J, et al. Subanesthetic ketamine infusions for the management of pediatric pain in non-
34. Bar-
35. Tobias JD. Applications of nitrous oxide for procedural sedation in the pediatric population. Pediatr Emerg Care. 2013;29(2):245-
36. Huang C, Johnson N. Nitrous Oxide, From the Operating Room to the Emergency Department. Curr Emerg Hosp Med Rep. 2016;4:11-
37. Heinrich M, Menzel C, Hoffmann F, et al. Self-
38. Murphy A, Barrett M, Cronin J, et al. A qualitative study of the barriers to prehospital management of acute pain in children. Emerg Med J. 2014;31(6):493-
39. McManus JG, Sallee DR. Pain management in the prehospital environment. Emerg Med Clin North Am [Internet]. 2005;23(2):415–431.
40. Oliveira NC, Santos JL, Linhares MB. Audiovisual distraction for pain relief in paediatric inpatients: A crossover study. Eur J Pain. 2017;21:178-
41. French SC, Salama NP, Baqai S, et al. Effects of educational interventions on prehospital pain management. Prehosp Emerg Care [Internet]. 2006;10(1):71–76.
42. French S, Chan S, Ramaker J. Education on prehospital pain management: a follow-
Korespondencija
Vesna MARJANOVIĆ
Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju
Medicinski fakultet Niš
E-
drvesnamarjanovic@gmail.com
Sadašnje izdanje -
Svi radovi >