UDK  616.8-009.7-02-053.2                                   

ISSN 2466-2992 (Online) (2022) br. 2, p. 8-14

COBISS.SR-ID 110158089                        

PREHOSPITALNI TRETMAN AKUTNOG BOLA KOD DECE

Vesna Marjanović 1,2 Ivana Budić 1,2, Biljana Stošić 1,2, Mlađan Golubović 1,3,

Velimir Perić 3, Milan Elenkov4, Marija Stević 5,6, Dušica Simić 5,6

1Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu, 2 Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju

Univerzitetski klinički centar Niš, 3 Klinika za kardiovaskularnu hirurgiju, Univerzitetski klinički centar Niš, 4 Opšta bolnica Pirot, 5 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, 6 Univerzitetska dečija klinika Tiršova, Beograd

Sažetak:

UVOD: Akutni bol je jedan od najčešćih simptoma kod dece sa kojima se Službe hitne pomoći sreću u svakodnevnom radu. I pored velike zastupljenosti ovog simptoma, bol se kod dece ređe prepoznaje, procenjuje i leči u odnosu na odrasle pacijente. Zbog toga je neophodno započeti lečenje bola kod dece što pre.

DISKUSIJA: Bol se kod dece može najbolje procenjivati na osnovu anamnestičkih podataka dobijenih od strane dece i njihovih roditelja/staratelja, vitalnih znakova kao i skala bola u odnosu na uzrast dece. Anamnestički podaci mogu ukazivati na etiologiju, anatomsku lokalizaciju, akutizaciju ili hronicitet bola kao i intenzitet bola. Izolovano praćenje vitalnih znakova kod dece sa bolom, poput tahikardije, hipertenzije, tahipneje, može biti pogrešno, s obzirom da isti znaci mogu biti prisutni kod uznemirene i plačne dece. Sa inicijalnom procenom skale bola prema uzrastu deteta, postiže se bolja identifikacija i kvantifikacija bola. Sa ponavljanjem skale bola nakon ordiniranih analgetika, može se postići bolja pro­cena terapijskih postupaka. Nakon adekvatne procene bola, pristupa se lečenju bola nefarmakološkim i farmakološkim sredstvima. Nefarmakološka sredstva podrazumevaju primenu različitih postupaka, koji redukuju intenzitet bola. To može biti obezbeđivanje fizičke udobnosti, imobilizacije i elevacije pov­ređenog ekstremiteta u slučaju mišićno-koštanih povreda kao i odvlačenje pažnje pedijatrijskom paci­jentu. Farmakološka sredstva podrazumevaju primenu različitih analgetika u odnosu na intenzitet bola. Tako, kod slabijeg do umerenog intenziteta bola, predlaže se primena analgetika, acetaminofena i nesteroidnih anti-inflamatornih lekova (NSAIDs). Najčešće primenjivani NSAIDs su ibuprofen, naproksen i ketorolak. Kod srednjeg do jačeg intenziteta bola, najčešće se primenjuju analgetici opioidnog tipa, morfijum i fentanil, a u slučaju neadekvatnog odgovora na opioide treba primeniti ketamin. Nakon ordiniranja analgetika, prisustvo perzistentnog bola ukazuje na potrebu ponavljanja analgetika, sa 50% manjom dozom od početne. Kod jačeg intenziteta bola, preporučuje se intravenski, intranazalni i intraosealni putevi aplikacije analgetika. Ukoliko je intravenski put neobezbeđen ili je reč o nekoope-rativnoj deci, preporučuje se intranazalni put aplikacije analgetika. Intranazalna aplikacija analgetika predstavlja neinvazivnu, dobro-tolerisanu metodu, koja obezbeđuje brzu resorpciju unutar 30 minuta od aplikacije analgetika, bez neželjenih efekata.

ZAKLJUČAK: Procena bola je neizostavni deo opšteg pregleda pedijatrijskih pacijenata. Svaka neadekvatna kontrola bola može uzrokovati fiziološke i psihološke komplikacije sa kratkotrajnim ili dugotrajnim posledicama.

Key words: tretman bola, procena bola, analgetici, deca, hitna medicinska pomoć

NAPOMENA: Rad je prezentovan na 7. Međunarodnom kongresu Urgentne medicine u Nišu 23-25.oktobra 2021. godine pod naslovom “ Prehospitalni tretman bola kod dece”

UVOD

Akutni bol je jedan od najčešćih simptoma, koji se sreće kod 78% pacijenata u prehospitalnom uslovima [1]. I pored velike zastupljenosti, bol se posebno teško prepoznaje, procenjuje i tretira kod dece u odnosu na odrasle pacijente [2, 3]. U prilog tome govori i činjenica da je pehospitalna analgezija ostvarena kod 32.7% pedijatrijskih pacijenata, od čega je samo trećina pacijenata dobila potpunu analgeziju (32%) [4], dok je u ostalim studijama potpuna analgezija ostvarena kod 45% i 51.6% pedijatrijskih pacijenata [5, 6]. Sadašnji podaci ukazuju da bolja prehospitalna procena bola u ambulantnim službama (90.8% I 64% pacijenata) dovodi do boljeg tretmana bola, posebno kod dece sa traumom [7].

Razlozi za nedovoljno tretiranje akutnog bola kod dece su pronađeni u nedovoljnoj i neade­kvatnoj primeni skala bola [8, 9], u postojanju legende da novorođenčad i deca pokazuju ma­nji intenzitet bola od odraslih, u nedovoljnoj edukovanosti medicinskog osoblja da proceni bol, straha od dodadnog nanošenja bola pri postavaljanju intravenske linije ili straha od ne­željenih efekata anlgetika (na pr. respiratorna depresija nakon primene opijata) kod dece u odnosu na odrasle pacijente [10-12]. Takođe, suboptimalno tretiranje akutnog bola je prime­ćeno kod dece sa povećanom anksioznošću, uznemirenošću, lošim raspoloženjem, što je po­većalo intenzitetet bola [13]. Sa suboptimalnim tretiranjem bola, uočavaju se ne samo abnor­malni fiziološki znaci bola (tahikardija, hiper­tenzija, tahipneja, povećana miokardna potreba za kiseonikom), već i dugotrajni mentalni pore­mećaji kod dece. To mogu biti negativna sećanja na prethodna bolna stanja, pojačan odgovor na buduću epizodu bola i povećan rizik za nasta­nak post-traumatskog sindroma kod dece [14]. Dakle, prehospitalna procena bola treba da bude deo inicijalnog pregleda pedijatrijskih pa­cijenata, posebno kod dece sa traumatskim bo­lom [15]. Neadekvatno procenjen bol dovodi do suboptimalnog doziranja analgetika ili do pre­ko­merne upotrebe analgetika sa pojavom njiho­vih neželjenih dejstava.

Cilj ovog rada je poboljšati procenu akutnog bola kod dece primenom odgovarajućih skala bola i optimalizovati administriranje analgetika u prehospitalnim uslovima.

PREPOZNAVANJE I PROCENA BOLA

Osnovni princip procene bola kod dece je prin­cip samoprocene. Međutim, adekvatna samo­procena bola može biti otežana posebno u mla­đem uzrastu, kod neuroloških ili komunika­cijskih ograničenja, kod već sedirane dece iz drugih medicinskih razloga. Procenu bola kod dece treba zasnivati na opservaciji dečijeg pona­šanja, analizi fizioloških parametara, kao i na informacijama dobijenih od strane rodite­lja/staratelja. Ovi anamnestički podaci pružaju dodatne informacije o etiologiji bola (noci­cep­tivni, inflamatorni, neuropatski, psihogeni bol), anatomskoj lokalizaciji (somatski ili visce­ralni bol), vremenu pojavljivanja (akutni, hro­nični, akutizacija hroničnog bola), intenzitetu bola kod dece (slab, umereni i težak bol). Samo izo­lovano praćenje fizioloških parametara kod dece poput tahikardije, hipertenzije, tahipneje, može biti pogrešno, s obzirom da isti znaci mogu biti prisutni kod uznemirene i plačne dece. Iz tih razloga, najbolja identifikacija i kvantifikacija bola kod dece se postiže prime­nom skala bola prema njihovom uzrastu [15]. Jedna od najčešće primenjivanih skala bola kod dece su:

1. Skale posmatranja, kod dece mlađe od 4 godine, tipa FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry, Conso­lability) i CHEOPS skala (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale – Cry, Facial expression, Verbal responses, Torso, Wound evaluation, Legs). Kod FLACC skale posma­traju se izraz lica, položaj nogu, aktivnost, plač i utešenost deteta na prisustvo bola, dok se kod CHEOPS skale prati plač, izraz lica, verbalni odgovor, položaj tela, reakcija pri dodirivanju rane, položaj nogu.   

2. Samo-analizirajuće skale za uzrast od 4-12 go­dina, kod pacijenata, koji razumeju instrukcije medicinskog osoblja i verbalizuju bol pokaziva­njem izraza lica, koji odgovara tom intenzitetu bola poput Wong Baker Faces, Faces Pain Scale (FPS) ili Faces Pain Scale Revised (FPS-R).

3. Samo-analizirajuće skale za uzrast stariji od 12 godina, koje se izražavaju brojevima od 0 do 10 [16, 17]. Najprihvatljivije za primenu su nume­ričke, kolor analogne i vizuelno-analogne skale bola (Verbal Numerical Scale, Color Analog Scale ili Visual Analog Scale).  

Nepouzdanost ovih skala je posebno evidenti­rana kod dece mlađeg uzrasta, dece sa slabijom verbalizacijom bola i kod neprikladnog korišće­nja ovih skala. Najbolju efikasnost u proceni akutnog bola je pokazala samo-analizirajuća skala tipa Wong Baker Faces [18]. Iako sigurne preporuke o primeni skala ne postoje, one se i dalje koriste za inicijalnu kvantifikaciju bola, kao i za procenu efikasnosti farmakoloških sredstava. Nakon ordiniranja inicijalnog analge­tika, bol treba ponovo proceniti, na sva­kih 5 minuta na osnovu skala bola prema uzrastu dece. Uslučaju neefikasne analgetske terapije, analgetik treba ponoviti u redukovanoj dozi od početne, odnosno ordinirati 50% inici­jalne doze. Sledeću procenu bola treba učiniti nakon 2 do 4 sata. Sa evidentiranjem neželjenih efekata analgetika, poput hipotenzije, hipoksije, anafilakse, ove analgetike treba isključiti [15].   

FARMAKOLOŠKA I NEFARMAKOLOŠKA SREDSTVA

Farmakološka sredstva

Od farmakoloških sredstava odnosno analge­tika u prehospitalnom tretiranju bola očekuje se, brz početak dejstva, kratko trajanje, mini­malni neželjeni efekti kao i bolji klinički ishod pedijatrijskih pacijenata [19]. Za ostvarivanje tako brzih analgetskih efekata važan je način administriranja leka. Medikamenti se mogu administrirati oralnim, parenteralnim, inhala­ci­onim ili intranazalnim putem. Oralna pri­mena leka ima sporiji početak analgetskih efe­kata i zavisi od saradnje deteta. Parenteralni put za ordiniranje analgetika podrazmeva intra­muskularnu ili intravensku administraciju leka, koja može biti bolna i uznemirujuća za dete, zahteva iskusnu osobu posebno pri postavlja­nju intravenskog puta [20]. Intravenski put je najsigurniji način za administriranje lekova uz obezbeđivanje brze i trenutne analgezije kao i mogućnost titracije analgetika u dečjem uzrastu. Intranazalna administracija lekova je laka, neinvazivna metoda, koja se dobro toleriše posebno kod dece mlađeg uzrasta u odnosu na intravenski put administriranja [21]. Sa intra­na­zalnom administracijom analgetika, postiže se brz početak dejstva i visoka bioraspoloživost analgetika [22], što ga preporučuje za svako­dnevnu kliničku praksu [23]. Rektalni put administriranja analgetika često uzrokuje dis­komfor kod dece starijeg uzrasta i nepouzda­nost u resorpciji analgetika. Supkutani i intra­muskularni putevi administracije lekova se izbegavaju ne samo zbog bolnosti procedure već i zbog sporije resorpcije leka u uslovima tra­ume.  

Zavisno od intenziteta bola, kod slabijeg do ume­renog bola, predlaže se primena acetami­nofena i nesteroidnih anti-inflamatornih lekova (NSAIDs). Najčešće korišćeni NSAIDs su diklo­fenak i ibuprofen naspram metamizola, na­proksena, ketorolaka, ketoprofena, acetil-sali­cilne kiseline. Oralnim putem se najčešće administrira acetaminofen 10-15 mg/kg na 4-6 sati, ibuprofen 10mg/kg na 6-8 sati, naproksen 5 mg/kg na 8-12 sati (max 15 mg/kg/dan), a intra­venskim putem ketorolak 0.5 mg/kg na 6-8 sati [24]. Kontraindikacije za primenu NSAIDs su alergije na NSAIDs, respiratorni distres, pret­hodna anamneza peptične ulceracije ili gastro­intestinalno krvarenje, bubrežna slabost, kon­gestivna srčana insuficijencija i deca mlađa od 6 meseci. U cilju izbegavanja bubrežne slabosti, predlaže se primena NSAIDs kod dece starije od 3 meseca i sa većom telesnom težinom od 5kg, uz adekvatnu hidraciju sve do završetka maturacije bubrežne funkcije (6.-12. mesec ži­vota).

Kod umerenog do većeg intenziteta bola prepo­ručuje se primena opioida i ketamina. Od opioidnih analgetika, najčešće se koriste trama­dol, morfijum i fentanil. Tramadol se može pri­meniti oralnim ili intravenskim putem, u dozi od 1-2 mg/kg na 4-6 h ili u vidu intravenske infuzije 100-400 μg/kg/h. Morfijum se može pri­meniti intravenski, subkutano i intramusku­larno, sa početkom dejstva za 5-15 min i traja­njem efekata od 3 do 4 sata. Doziranje morfi­juma se mora prilagoditi uzrastu dece. Tako deca mlađa od 6 meseci zahtevaju dozu od 0.05-0.1 mg/kg; od 6 mes.- 12 god.  0.1mg/kg; a starija deca od 12 godina 0.1 mg/kg ili ukupnu dozu 4-10 mg. Intramuskularna primena morfijuma se preporučuje kod pacijenata se velikom trau­mom, kardiološkim oboljenjima ili šokom, kod kojih intravenski i oralni putevi nisu mogući [1]. Fentanil se može ordinirati intravenski, intranazalno i intramuskularno. Intravenska doza fentanila od 1 μg/kg obezbeđuje analget­ske efekte nakon 1-2 minuta od administriranja sa trajanjem analgetskih efekata 30-60 minuta. Intranazalno davanje fentanila ima sve veću primenu u prehospitalnim uslovima pri tretira­nju bola. Intranazalni put se posebno preporu­čuje kod dece mlađeg uzrasta, kod kojih je ote­žano obezbeđivanje intravenskog ili inhalacionog puta. Prednosti ovog puta admi­nistriranja analgetika su jednostavnost postupka, dobra tolerancija kod dece, brz poče­tak i visoka bioraspoloživost analgetika (zapre­mina analgetika za svaku nozdrvu treba da iznosi 0.3-0.5 mL, maksimalno 1 mL zbog eventualne opstrukcije nosa), analgetski efekti se postižu za 30 minuta, bez ozbiljnijih neželje­nih efekata [25, 26]. Sa intranazalnom admi­nistracijom fentanila od 1.5-2 μg/kg (podeljena u 2 doze, za svaku nozdrvu) obezbeđuju se dobri analgetski efekti nakon 10 minuta od administriranja, sa maksimalnim trajanjem analgezije do 1 sata. Uporedjivanjem intrana­zalnog administriranja fentanila (1-3 μg/kg na svakih 1-2 sata) sa ketaminom (1 mg/kg na 1-2 sata) i hidromorfinom (2-5 mg na 4-6 sati), uočen je bolji analgetski efekat fentanila kod dece u prehospitalnim uslovima [27, 28-30]. Opreznost i relativne kontraindikacije u admi­nistriranju opioida postoje u sledećim kliničkim stanjima  

 izmenjen mentalni status (Glasgow Coma Score manji od 15)

 hipotenzija (sistolni pritisak < 90 mmHg

 alergija na morfijum i/ili fentanil

 hipoksija (SpO2< 90%) koja se održava i pored suplementacije kiseonika

 hipoventilacija

 stanja, koja sprečavaju ordiniranje analgetika (blokiran nosni hodnik, odsustvo intravenskog/intraosealnog puta) [15].

Pored opioida, u lečenju akutnog bola može se koristiti i ketamin sa svojim analgetskim i seda­tivnim efektima. Ketamin je pokazao efikasnost pri intravenskoj, intramuskulanoj i intranazal­noj administraciji [31]. Intranazalna administra­cija ketamina obezbeđuje brze analgetske efekte, nakon 5 do 10 minuta uz očuvanje respi­ratorne funkcije kod dece [32]. Može se admi­nistrirati kao glavni analgetik ili u kombinaciji sa opioidima i drugim analgeticima. Standardne doze ketamina za intravensku administraciju su 2-4 mcg/kg/min. Ograniča­vajući neželjeni efekat ketamina je neurološka ekscitabilnost, prekomerna sedacija, iako to nije uticalo na prekid intravenske infuzije ili na do­datne terapijske postupke [33].

Pored navedenih analgetika, za otklanjanje bola kod dece može se primeniti i inhalacioni put administracije analgetika, poput azot-oksidula. Ovaj tip administracije analgetika je pokazao veliku efikasnost u otklanjanju bola kod 80,5% dece, uzrasta između 2 i 16 godina starosti, u zbrinjavanju muskulo-skeletnih fraktura, la­cero-kontuznih povreda, drenaže abscesa, eli­minacije stranog tela, kateterizacije urinarnog katetera, rane [34-36]. Otežana izvodljivost inhalacionog administriranja azot-oksidula je primećena jedino kod nekooperativne dece i dece sa pojačanim stresom [37, 38]. Azot-oksi­dul se najčešće administrira zajedno sa kiseoni­kom u odnosu 50% : 50% [37].

Nefarmakološka sredstva

Nefarmakološka sredstva podrazumevaju pri­menu različitih postupaka, koji mogu reduko­vati intenzitet bola u prehospitalnim uslovima. U nefarmakološka sredstva pri zbrinjavanju pe­dijatrijskih pacijenata sa mišićno-koštanim povredama spadaju obezbeđivanje fizičke udo­bnosti pacijenata tj. pozicioniranje pacijenata, postavljanje udlage, elevacija povređenog ekstremiteta, hlađenje povređene regije ledom, distrakcija pažnje (psihološka podrška, pri­mena video igara, filmova, telefona, muzike) [39, 40]. Time se redukuje intenzitet bola, mo­guća neurovaskularna oštećenja i otok ekstre­miteta tokom transporta pedijatrijskih pacije­nata [41, 42]. S obzirom na nedostatak podataka u kom stepenu su nefarmakološka sredstva doprinela otklanjanju bola u prehospitalnim uslovima, za sada ne postoje sigurne preporuke o njihovom korišćenju.

ZAKLJUČAK

Lečenje akutnog bola kod dece je specifično zbog anatomskih, fizioloških i psiholoških različitosti u odnosu na odrasle pacijente. Kvan­tifikacija bola u dečjem uzrastu se najbolje postiže na osnovu anamnestičkih podataka, fi­zioloških znakova i skala bola definisanih za odgovarajući uzrast dece. Procenjeni intenzitet bola se tretira različitim farmakološkim I nefar­makološkim sredstvima. Tako, kod bola slabi­jeg do umerenog intenziteta preporučuje se pri­mena acetaminofena i NSAIL, a kod umerenog do jačeg intenziteta bola, opioidi i ketamin. Na­kon inicijalnog ordiniranja analgetika, neophodna je ponovna procena bola i dodatna analgetska potpora ukoliko je to potrebno. Sa adekvatnom analgetskom terapijom se elimi­niše ne samo akutni bol, već i mogućnost nastanka dugotrajnih psihofizičkih poremećaja kod dece.    

LITERATURA

1. Krauss BS, Calligaris L, Green SM, et al. Current con­cepts in management of pain in children in the emer­gency department. Lancet. 2016;387(10013):83-92.  

2. Hennes H, Kim MK, Pirrallo RG. Prehospital pain management: a comparison of providers' perceptions and practices. Prehosp Emerg Care. 2005;9(1):32-9.

3. Swor R, McEachin CM, Seguin D, et al. Prehospital pain management in children suffering traumatic injury. Prehosp Emerg Care. 2005;9(1):40-3.

4. Rutkowska A, Skotnicka-Klonowicz G. Prehospital pain management in children with traumatic injuries. Pediatr Emerg Care. 2015;31(5):317-20.

5. Lord B, Jennings PA, Smith K. The epidemiology of pain in children treated by paramedics. Emergency Medicine Australasia 2016;28:319-324.

6. Whitley GA, Bath-Hextall F. Does current pre-hospital analgesia effectively reduce pain in children caused by trauma, within a UK ambulance service? A service evaluation. British Paramedic Journal 2017;1(4):21-28.

7. Shaw J, Fothergill R, Virdi G. Improving prehospital paediatric pain management. Emerg Med J. 2015;32(6): e13-e14.

8. Zempsky WT, Cravero JP, American Academy of Pedi­atrics Committee on Pediatric Emergency Medicine and Section on Anesthesiology and Pain Medicine. Relief of pain and anxiety in pediatric patients in emergency medical systems. Pediatrics. 2004;114(5):1348-56.

9. Brown JC, Klein EJ, Lewis CW, et al. Emergency depart­ment analgesia for fracture pain. Ann Emerg Med. 2003;42(2):197-205.

10. Watkins N. Paediatric prehospital analgesia in Auck­land. Emerg Med Australas. 2006;18(1):51-6.

11. Rogovik AL, Goldman RD. Prehospital use of analge­sics at home or en route to the hospital in children with extremity injuries. Am J Emerg Med. 2007;25(4):400-5.

12. Probst BD, Lyons E, Leonard D, et al. Factors affecting emergency department assessment and management of pain in children. Pediatr Emerg Care. 2005;21(5):298-305.

13. McNeil DW, Kennedy SG, Randall CL, et al. Fear of Pain Questionnaire‐9: brief assessment of pain‐related fear and anxiety. Eur J Pain. 2018;22(1):39‐48.

14. Sheridan RL, Stoddard FJ, Kazis LE, et al. Long-term posttraumatic stress symptoms vary inversely with early opiate dosing in children recovering from serious burns: effects durable at 4 years. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(3):828-32.

15. Gausche-Hill M, Brown KM, Oliver ZJ, et al. An Evi­dence-based Guideline for prehospital analgesia in trauma. Prehosp Emerg Care. 2014;18 Suppl 1:25-34.

16. von Baeyer CL, Spagrud LJ. Systematic review of obser­vational (behavioral) measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years. Pain. 2007;127:140-50.

17. Stinson JN, Kavanagh T, Yamada J, et al. Systematic re­view of the psychometric properties, interpretability and feasibility of self-report pain intensity measures for use in clinical trials in children and adolescents. Pain. 2006;125:143-57.

18. Garra G, Singer AJ, Taira BR, et al. Validation of the Wong-Baker FACES pain rating scale in pediatric emer­gency department patients. Academic Emergency Medicine. 2010;17:50-54.

19. Thomas SH, Shewakramani S. Prehospital trauma anal­gesia. J Emerg Med. 2008;35:47-57.

20. Cole J, Shepherd M, Young P. Intranasal fentanyl in 1-3-year-olds: a prospective study of the effectiveness of intranasal fentanyl as acute analgesia. Emerg Med Australas 2009;21:395-400.  

21. Rickard C, O’Meara P, McGrail M, et al. A randomized controlled trial of intranasal fentanyl vs intravenous morphine for analgesia in the prehospital setting. Am J Emerg Med. 2007;25:911-7.

22. Del Pizzo J, Callahan JM. Intranasal medications in pe­diatric emergency medicine. Pediatr Emerg Care. 2014;30:496-501.

23. Whitley GA, Hemingway P, Law GR, et al. The predic­tors, barriers and facilitators to effective management of acute pain in children by emergency medical services: A systematic mixed studies review. J Child Health Care. 2020;0(0):1-23.

24. Fernandez E, Perez R, Hernandez A, et al. Factors and Mechanisms for Pharmacokinetic Differences between Pediatric Population and Adults. Pharmaceutics. 2011;3(1):53-72.

25. Kälviäinen R. Intranasal therapies for acute seizures. Epilepsy Behav. 2015;49:303-6.  

26. Tsze DS, Ieni M, Fenster DB, et al. Optimal Volume of Administration of Intranasal Midazolam in Children: A Randomized Clinical Trial. Ann Emerg Med. 2017;69(5):600-609.

27. Pansini V, Curatola A, Gatto A, et al. Intranasal drugs for analgesia and sedation in children admitted to pediatric emergency department: a narrative review. Ann Transl Med. 2021;9(2):189.

28. Karlsen AP, Pedersen DMB, Trautner S, et al. Safety of intranasal fentanyl in the out-of-hospital setting: a prospective observational study. Ann Emerg Med. 2014;63(6):699-703.  

29. Murphy AP, Hughes M, Mccoy S, et al. Intranasal fen­tanyl for the prehospital management of acute pain in children. Eur J Emerg Med. 2017;24(6):450-454.

30. Whitley GA, Hemingway P, Law GR, et al. The predic­tors, barriers and facilitators to effective management of acute pain in children by emergency medical services: A systematic mixed studies review. J Child Health Care. 2021;25(3):481-503.

31. Poonai N, Canton K, Ali S, et al. Intranasal ketamine for procedural sedation and analgesia in children: A systematic review. PLoS One 2017;12:e0173253.

32. Diaz JH. Intranasal ketamine preinduction of paediatric outpatients. Paediatr Anaesth 1997;7:273-8.

33. Masaracchia MM, Sites BD, Lee J, et al. Subanesthetic ketamine infusions for the management of pediatric pain in non-critical care settings: an observational analysis. Acta Anaesthesiol Scand. 2019;63(9):1225-300.

34. Bar-Meir E, Zaslansky R, Regev E, Keidan I, et al. Ni­trous oxide administered by the plastic surgeon for re­pair of facial lacerations in children in the emergency room. Plast Reconstr Surg. 2006;117(5):1571-5.

35. Tobias JD. Applications of nitrous oxide for procedural sedation in the pediatric population. Pediatr Emerg Care. 2013;29(2):245-65.

36. Huang C, Johnson N. Nitrous Oxide, From the Operating Room to the Emergency Department. Curr Emerg Hosp Med Rep. 2016;4:11-18.  

37. Heinrich M, Menzel C, Hoffmann F, et al. Self-administered procedural analgesia using nitrous oxide/oxygen (50:50) in the pediatric surgery emer­gency room: effectiveness and limitations. Eur J Pediatr Surg. 2015;25(3):250-6.  

38. Murphy A, Barrett M, Cronin J, et al. A qualitative study of the barriers to prehospital management of acute pain in children. Emerg Med J. 2014;31(6):493-8.  

39. McManus JG, Sallee DR. Pain management in the pre­hospital environment. Emerg Med Clin North Am [In­ternet]. 2005;23(2):415–431.

40. Oliveira NC, Santos JL, Linhares MB. Audiovisual dis­traction for pain relief in paediatric inpatients: A crossover study. Eur J Pain. 2017;21:178-87

41. French SC, Salama NP, Baqai S, et al. Effects of educa­tional interventions on prehospital pain management. Prehosp Emerg Care [Internet]. 2006;10(1):71–76.  

42. French S, Chan S, Ramaker J. Education on prehospital pain management: a follow-up study. West J Emerg Med [Internet]. 2013;14(2):96-102.

Korespondencija

Vesna MARJANOVIĆ

Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju

Medicinski fakultet Niš

E-mail:  vesna.marjanovic@medfak.ni.ac.rs ;

drvesnamarjanovic@gmail.com    

Sadašnje izdanje - rad 1.

Svi radovi >