UDK  616.24-005.6/.7:616-006.6-056.24                 

ISSN 2466-2992 (Online) (2019) br.1-2, p. 28-33

COBISS.SR-ID 46872585



PLUĆNA TROMBOEMBOLIJA I KANCER – PRIKAZ SLUČAJA


Milan Đorđević

Služba hitne medicinske pomoći Jagodina


Sažetak:


UVOD: Plućni tromboembolizam (PTE) jeste bolest koja se nalazi na trećem mestu po učestalosti među bolestima kardiovaskularnog sistema.


CILJ RADA: Prikazati atipičan scenario gde se malignitet manifestovao kao PTE.


MATERIJAL I METODE: Rad pisan deskriptivnom metodom za šta je korišćena istorija bolesti Klinike za plućne bolesti Kliničkog centra Niš.


PRIKAZ SLUČAJA: Pacijent star 56 godina sa bolom, otokom i crvenilom desnog oka lečen 4 nedelje bez bitnijeg poboljšanja. Zbog otežanog disanja i kašlja lečen od upale pluća. Uradio ultrazvuk srca i abdomena, CT grudnog koša i MR abdomena. Nakon toga upućen pulmologu. Status: dispnoičan, SatO2 86%, RF 20/min, prisutan egzoftalmus obe očne jabučice. Pulmo: auskultatorno lako oslabljen disajni šum, inspirijumski pukoti. Extremiteti: jako naglašeni varikoziteti sa palpabilnim stvrdnutim venama, mestimično sa nodulima. Laboratorija na prijemu LDH 1157; GGT 800,5; CRP 148; D-dimer >5200. MSCT plućnih krvnih sudova: obostrana PTE. MSCT endokranijuma: tumorska promena desne orbite sa zahvatanjem spoljašnjeg zida orbite i optičkog nerva sa meta promenama u jetri i plućima.


DISKUSIJA: Veza između kancera i hiperkoagulabilnosti je poznata tako da bi neobjašnjen slučaj PTE trebalo da pobudi sumnju na prisustvo tumora. Potragu za kancerom nakon epizode PTE treba ograničiti na istoriju bolesti, fizikalni nalaz, laboratoriju i rentgen grudnog koša. Zbog neadekvatnog sagledavanja od trenutka pojave prvih simptoma  do dijagnostike razvio se kod pacijenta obostrani masivni PTE.


ZAKLJUČAK: Kod pojave PTE treba urgentno terapijski intervenisati i tragati za drugim, neuobičajenim, uzrocima ili posledicama koje do PTE dovode. Bez obzira na očiglednost PTE i konkretne situacije razmišljati i o malignitetu.  


Ključne reči: Plućna tromboembolija, kancer, terapija, sumnja.



UVOD


Plućni tromboembolizam (PTE) jeste bolest koja se nalazi na trećem mestu po učestalosti među bolestima kardiovaskularnog sistema, posle akutnog infarkta miokarda i cerebrovaskularnog insulta. [1] Smatra se da su plućni tromboembolizam i duboka venska tromboza (DVT) dve različite kliničke manifestacije iste bolesti, što se dokazuje činjenicom da preko 80% pacijenata sa akutnim PTE ima i DVT. [2] U savremenoj literaturi revidirani su i jasno definisani major i minor faktori rizika za nastanak PTE. [3]

Najčešći simptomi PTE jesu: dispneja, bol u grudima, kašalj, sinkope, hemoptizije; a znaci: tahipneja, tahikardija, znaci tromboze dubokih vena nogu, cijanoza i povišena temperatura. Korisna može biti primena scintigrafije pluća i angiografija pulmonalne arterije. PTE se može pojaviti a da prvi simptom i znak bude letalni ishod. Lečenje PTE obuhvata hemodinamsku i respiratornu potporu a zatim antikoagulantnu terapiju, trombolizu, embolektomije, hirurške i perkutane intervencije, venske cava filtere. Oksigenoterapija je obavezna i korisna. Kod hemodinamski kompromitovanih pacijenata primarno je hitno uspostaviti protok kroz okludirane plućne arterije. U manje teškim slučajevima lečenje ima za cilj sprečavanje progresije procesa tromboze i potencijalnog fatalnog ponovnog javljanja. Na osnovu kliničke procene, prisustva ili odsustva poremećaja hemodinamike pacijenti se klasifikuju u visokorizične bolesnike sa PTE i one koji to nisu, što određuje dalji terapijski postupak. [4]



CILJ RADA


Prikazati atipičan scenario gde se malignitet manifestovao kao PTE.



MATERIJAL I METODE


Rad pisan deskriptivnom metodom za šta je korišćena otpusna lista i istorija bolesti Klinike za plućne bolesti Knez selo Kliničkog centra Niš.



PRIKAZ SLUČAJA


Pacijent star 56 godina, navodi da su tegobe počele 3 meseca pre prijema, bolom, otokom i crvenilom desnog oka. Lečen u inostranstvu 4 nedelje bez bitnijeg poboljšanja, o čemu ne poseduje medicinsku dokumentaciju. Nekoliko dana kasnije žali se na otežano disanje, kašalj, zbog čega je lečen od upale pluća. Zatim se pacijent podvrgnuo dijagnostičkom ispitivanju i uradio EHO srca (dilatirane desne srčane šupljine, SPDK-srednji pritisak u desnoj komo- ri 87mmHg, LP-lepa pretkomora dilatirana, hipokinezija inferiornog i posteriornog zida), EHO abdomena, CT pluća i MR abdomena (infarkt slezine sa sekundarnim depozitima u jetri). Sa ovim analizama i zbog tegoba u vidu otežanog disanja, osećaja pritiska u grudima, kašlja sa otežanim iskašljavanjem, zamaranja, gubitka apetita, gubitka na težini 14kg za 3 meseca, primljen na pulmologiju. Iz lične anamneze upala pluća u mladosti, proširene vene. Sezonski je radnik na postavljanju grejanja već 15 godina, dugogodišnji je pušač.

Status praesens: Na prijemu svestan, orijenti- san, afebrilan, dispnoičan na napor, bez cijano- ze, kardijalno kompenzovan, normalnog kolo- rita, otežano pokretan. TA 115/75mmHg, SF 89/min, SatO2 86%, RF 20/min. Glava i vrat:  prisutan egzoftalmus obe očne jabučice, izraženije desno, desna beonjača sa sufuzijom i naglašenim kapilarima i izraženom lakrima- cijom. Pulmo: auskultatorno lako oslabljen di- sajni šum, bazalno levo i bočno inspirijumski pukoti. Cor: akcija ritmična, tahikardična, tonovi jasni, sistolni šum nad prekordijumom. Extremiteti: jako naglašeni varikoziteti sa palpabilnim stvrdnutim venama, mestimično sa nodulima i do par cm, trofično izmenjenom kožom duž unutrašnje strane nogu. Ostali nalaz uredan.

Laboratorija na prijemu: Le 12,2; Er 3,47; Hgb 103; Hct 31%; Tr 198; AST 85; ALT 88; LDH 1157; GGT 800,5; CRP 148; D-dimer >5200; ostali parametri u referentnim granicama. Laboratorija na otpustu: Le 13,2; Er 3,55; Tr 104; AST 163; ALT 137; ALP 1070; LDH 1038; GGT 789; Alb 27; CRP 110; D-dimer 525; AFP (alfa feto protein) 3,38;
















































Slika 1
















































Slika 2
















































Slika 3


Gasne analize: parcijalna respiratorna insuficijencija sa pO2 51-56 mmHg. MSCT plućnih krvnih sudova: obostrana PTE(plućna tromboembolija) uz nekoliko nodularnih promena. (slike 1,2 i 3)

MSCT endokranijuma i orbite: tumorska promena desne orbite sa zahvatanjem spoljašnjeg zida orbite i optičkog nerva, bez širenja intrabulbarno. U desnom bulbusu intrabulbarno hiperdenzan sadržaj. Lakunarni infarkti endokranijalno supratentorijalno.

Pacijent je prezentovan Konzilijumu za maksilofacijalnu regiju koji je indikovao biopsiju i PH verifikaciju retrobulbarnog tumora.

Tokom hospitalizacije kod bolesnika sproveden dijagnostički postupak kojim je utvrđeno postojanje retrobulbarnog tumora sa zahvatanjem spoljašnjeg zida desne orbite i posledičnim meta promenama u jetri i plućima kao i razvijenim paraneoplastičnim sindromom u okviru koga se manifestuje obostrani masivni PTE kao i infarkt slezine i lakunarni infarkti u endokranijumu. Radi se o pacijentu sa proširenim primarnim neoplastičnim procesom maksilofacijalne regije te je dalje lečenje u domenu onkologa i maksilofacijalnog hirurga. Kako je na plućima došlo do razvoja masivnog obostranog plućnog tromboembolizma sa manifestnom parcijalnom respiratornom insuficijencijom, od strane respiratornog sistema postoji kontraindikacija za uvođenje pacijenta u opštu endotrahealnu anesteziju kao i bilo kakvu invazivnu proceduru.



DISKUSIJA


Tromboembolija je značajan uzrok intrahospitalnog morbiditeta i mortaliteta. Veza između kancera i hiperkoagulabilnosti je poznata već preko jednog veka, tako da bi neobjašnjen slučaj PTE trebalo da pobudi sumnju na prisustvo tumora. [5]

Aktivacija koagulacionog procesa u kanceru ima multifaktorijelnu pozadinu. Tumori mogu eksprimirati protrombotske molekule. Neke kancerozne ćelije proizvode supstance poput cisteinske proteaze i/ili serina koje direktno doprinose koagulaciji aktiviranjem faktora X. Takođe je moguće da tumor stvara tkivni fiziološki faktor koji je odgovoran za aktivaciju spoljašnjeg puta koagulacije. Tumorozne ćelije takođe mogu pospešiti koagulaciju indirektno, izlučivanjem faktora nekroze tumora i proteinima nalik interleukinima koji deluju na endotel i mononuklearne ćelije, stimulišući izlučivanje protrombotskih molekula što zauzvrat može igrati ulogi u aktivaciji trombocita. [6]

Učestalost PTE kod pacijenata sa neoplazmama je značajno povećan na obduktivnim nalazima. U literaturi se kao najučestalije povezani kanceri sa PTE opisuju kancer pankreasa, želuca, debelog creva i jajnika. [5] Rizik za razvoj venskog tromboembolizma kod pacijenata sa kancerom je četiri puta veći nego u opštoj populaciji. [7] Iako je najveći broj PTE epizoda zabeležen kod pacijenata sa karcinomom pluća, kolona i prostate, relativno visok rizik za pojavu PTE je kod multiplog mijeloma, karcinoma mozga i pankreasa. Kad su u pitanju metastaze, najviše povezanih slučajeva PTE je sa karcinomom želuca, bešike, bubrega i pluća. [8] Oko 10% pacijenata sa PTE će razviti kancer u narednih 5-10 godina sa najvećim brojem slučajeva u prve dve godine od postavljanja dijagnoze PTE. [9] Sorensen i saradnici sugerišu da kancer ima veću incidencu pojavljivanja kod idiopatske PTE u odnosu na PTE koja se javlja postoperativno. [10] U petogodišnjoj studiji rađenoj u Tajvanu pojava kancera posle ili istovremeno sa PTE bila je 47,37% što je značajno više nego u prethodnim izveštajima. [11]

PTE se često slučajno otkriva kod onkoloških pacijenata tokom stadiranja i praćenja pacijenata obolelih od kancera. [5,7,11,12] U studiji objavljenoj jula 2019 godine sprovedeno je prospektivno kohortno istraživanje kako bi se analizirala stopa ponavljajuće tromboembolije, velikog krvarenja i smrtnost od svih uzroka kod 695 pacijenata sa solidnim tumorom ili hematološkim malignitetom i slučajnom PTE. Rezultati su pokazali da su stope recidiva kod pacijenata sa kancerom sa slučajnom PTE značajne, uprkos terapiji antikoagulansima. [12]

Skrining za kancerom kod pacijenata sa PTE je bez opravdanja. Di Nisio i saradnici su sugerisali kao najefektniji pristup kod takvih pacijenata rađenje CT abdomena i karlice u kombinaciji sa mamografijom i citologijom sputuma. Međutim kad je takav pristup upoređen sa osnovnom kliničkom evaluacijom u petogodišnjem praćenju, nije nađen benefit. [13,14] Stoga, potragu za kancerom nakon epizode PTE treba ograničiti na istoriju bolesti, fizikalni nalaz, laboratoriju i rentgen grudnog koša. [15]

Zbog neadekvatnog sagledavanja i velikog vremenskog perioda od trenutka pojave prvih simptoma  do dijagnostike razvio se kod pacijenta obostrani masivni PTE. U našem slučaju posebno je interesantno to što se radi o tumoru koji nije mogao da bude patohistološki verifikovan jer je zbog PTE bila kontraindikovana invazivna procedura i opšta anestezija. S obzirom na to da je biopsiju promene retroorbitalno bilo nemoguće uraditi, razmišljalo se o biopsiji meta promena u jetri koje su iz istog razloga odložene.



ZAKLJUČAK


Opisani prikaz slučaja pokazao je kako je neadekvatnim sagledavanjem pacijent  kasno dobio adekvatnu dijagnostiku i bio prosleđen dalje odgovarajućim specijalistima prema indikacijama. Obostrani masivni PTE je bio problem za dalju dijagnostiku i pravovremenu onkološku terapiju. Da je scenario bio drugačiji možda do razvoja paraneoplastičnih manifestacija ne bi ni došlo. Treba usvojiti da kod PTE treba ne samo urgentno terapijski intervenisati već tragati i za mogućim drugim, neuobičajenim, uzrocima ili posledicama koje do PTE dovode. PTE može biti i posledica ali i uzrok kancera tako da bez obzira na očiglednost PTE i situacije razmišljati i o malignitetu.  



LITERATURA


1. Ristić L. Plućni tromboembolizam. U: Ilić S, ur. Interna medicina. Niš: Prosveta; 2004. p. 108-16.

2. Parrier A. deep venous thrombosis and pulmonary embolism: a single disease entity with different risk factors? Chest 2000;118:1234-8.

3. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470-83.

4. Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i lečenje akutnih i hroničnih oboljenja vena. Dostupno na: http://www.zdravlje.gov.rs/downloads/2013/Novembar/VodicZaDijagnostikovanjeiLecenjeAkutnihiHronicnihOboljenjaVena.pdf

5. Cafagna D, Ponte E. Pulmonary embolism of paraneoplastic origin. Minerva Medica 1997; 88(12): 523-530

6. Lugassy G, Falanga A, Kakkar A, Rickles F. Zakrzepica a nowotwory. Wyd. Warszawa: Medipage; 2006. pp. 1–255

7. Heit JA III, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ III. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000; 160(6): 809-815.

8. Chew HK, Wun T, Harvey D, Zhou H, White RH. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers. Arch Intern Med 2006; 166(4): 458-464.

9. Trujillo-Santos J, Prandoni P, Rivron-Guillot K, Román P, Sánchez R, Tiberio G et al. Clinical outcome in patients with venous thromboembolism and hidden cancer: findings from the RIETE Registry. J Thromb Haemost 2008; 6(2): 251-255.

10. Sørensen HT, Svaerke C, Farkas DK, Christiansen CF, Pedersen L, Lash TL et al. Superficial and deep venous thrombosis, pulmonary embolism and subsequent risk of cancer. Eur J Cancer 2012; 48(4): 586-593.

11. Chen LK, Yen DH, Hsu PS, Chen TW, Hwang SJ. Acute pulmonary thromboembolism and occult cancer. 2002; 65(3):106-10.

12. Kraaijpoel N, Bleker S, Meyer G, Mahé I,Muñoz A, Bertoletti L et al. Treatment and Long-Term Clinical Outcomes of Incidental Pulmonary Embolism in Patients With Cancer: An International Prospective Cohort Study. DOI: 10.1200/JCO.18.01977. J Clin Oncol 2019; 37(20)1713-20.

13. DiNisio M, Otten HM, Piccioli A, Lensing AW, Prandoni P, Büller HR et al. Decision analysis for cancer screening in idiopathic venous thromboembolism. J Thromb Haemost. 2005; 3(11): 2391-6.

14. van Doormaal FF, Terpstra W, Van Der Griend R, Prins MH, Nijziel MR, Van De Ree MA et al. Is extensive screening for cancer in idiopathic venous thromboembolism warranted? J Thromb Haemost. 2011; 9(1): 79-84.

15. Mandala M, Falanga A, Roila F. ESMO Guidelines Working Group. Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2011; 22(6): vi85–vi92.



Korespondencija/Correspondence


Milan ĐORĐEVIĆ

Služba hitne medicinske pomoći Jagodina,

Vojvode Tankosića 2 prilaz 17

18105 Niš,

Tel: +381 641720593,

E-mail: milan_mdj@hotmail.com   

Izdanje 2019-1/2 - rad 3.

009_PTE i CA_Milan_SRB_28-33.pdf

SRP / ENG

Početna Home
Share on FacebookShare on TwitterShare via e-mailShare on LinkedIn
PODELI

Svi radovi >

Radovi