UDK  616-001-053.9                       

ISSN 2466-2992 (Online) (2021) br.1, p. 23-27

COBISS.SR-ID 46923785



TRAUMA KOD STARIH


Tatjana Mićić,  Tatjana Rajković, Ivana Ilić

Zavod za hitnu medicinsku pomoć Niš, Srbija



Sažetak:


UVOD: Tokom nekoliko poslednjih decenija napredak medicine doveo je do značajnog produženja životnog veka, a samim tim i do povećanja brojnosti starije populacije. Posledica toga  je sve veći broj starijih pacijenata uopšte, pa tako i onih  sa različitim vrstama povreda. Tokom starenja dolazi, kako do određenih fizioloških promena, tako i do različitih patoloških stanja. To dovodi starije osobe u povećan rizik od povređivanja, a kada do povrede dođe, odgovor organizma može biti izmenjen.


IZVOR PODATAKA: Razmatrali  smo više od 1200  publikacija o gerijatrijskoj trauma i smernice za prehospitalno zbrinjavanje povređenih objavljene između Januara 2014 i April 2021. Pri izboru reeferenci rukovodili smo se nivoom dokaza.


SINTEZA PREGLEDA: Stariji pacijenti najčešće imaju oslabljen vid i sluh, smanjenu gustinu kostiju i fleksibilnost zglobova, smanjenu mišićnu masu i snagu mišića, oslabljene motorne i kognitivne funkcije i generalno smanjenu funkcionalnu rezervu. Rezultat toga je njihovo češće povređivanje. Gerijatrijski pacijenti imaju oslabljenu srčanu rezervu, manji kardijalni output, veću sklonost ka poremećajima srčanog ritma i varijacijama u krvnom pritisku. Lošije kompenzuju hipoksiju, hiperkapniju i metaboličke disbalanse. Zbog aterosklerotskih promena dolazi i do glomeruloskleroze, što rezultuje gubitkom glomerula i renovaskularnom disautonomijom. Endokrini i imunološki faktori takođe mogu uticati na kliničku sliku i ishod lečenja starijih traumatizovanih pacijenata.

Prilikom zbrinjavanja starijih traumatizovanih pacijenata, tokom primarnog pregleda treba primeniti ABCDE pristup. "Normalni"znaci kod starijeg pacijenta mogu predstavljati okultno šokno stanje. Prilikom nadoknade tečnosti, koja treba da bude rana, potrebno je voditi računa o eventualno postojećoj srčanoj i bubrežnoj insuficijenciji, ishemijskoj bolesti srca, antitrombocitnoj, antikoagulantnoj i drugoj terapiji koju pacijent koristi. Procena neurološke funkcije kod starijih povređenih osoba može biti otežana. Najčešće teže povrede kod starijih pacijenata su frakture ključne kosti, rebara, karličnih kostiju i ekstremiteta, povrede vratne kičme i kičmene moždine traumatske povrede mozga, kao i opekotine. Transportni položaj treba da bude adekvatan. Osim nadoknade tečnosti, neophodna je i analgezija. Pacijenta treba monitorirati, uraditi EKG, analizu krvi i drugu potrebnu dijagnostiku u zavisnosti od vrste povrede i stanja pacijenta čim to bude moguće.


ZAKLJUČAK: Usled starenja, gerijatrijski pacijenti imaju veću sklonost povređivanju i teže povrede. Kod starijih su češće komplikacije, oporavak je duži, a mortalitet veći. Zbrinjavanje gerijatrijske traume ima svoje specifičnosti koje se odnose na samu procenu stanja povređenog pacijenta, hemostazu, nadoknadu tečnosti, medikaciju i druge aspekte. Iz tog razloga je potrebno poznavati fiziološke i patofiziološke promene u starosti i prilagoditi tretman pacijentu.


Ključne reči: trauma, starije osobe, specifičnosti



UVOD


Tokom nekoliko poslednjih decenija napredak medicine doveo je do značajnog produženja životnog veka, a samim tim i do povećanja brojnosti starije populacije. Generalno, u ovu kategoriju mogu da se svrstaju osobe starije od 65 godina, sa posebnim akcentom na starije osobe od 80 i više godina [1,2]. Posledica toga  je sve veći broj starijih pacijenata uopšte, pa tako i onih  sa različitim vrstama povreda. Najčešće se radi o padovima, nezgodama u saobraćaju i opekotinama [1]. Tokom starenja dolazi, kako do određenih fizioloških promena, tako i do različitih patoloških stanja na fizičkom i psihičkom nivou. To dovodi starije osobe u povećan rizik od povređivanja, a kada do povrede dođe, odgovor organizma može biti izmenjen. Sa starošću se povećava  mogućnost komplikacija, dužina oporavka i mortalitet. Iz tog razloga, treba poznavati i razumeti anatomske, fiziološke i patofizioločke promene povezane sa starenjem, kako bi adekvatno zbrinuli ovu kategoriju pacijenata.


IZVOR PODATAKA


Razmatrali  smo više od 1200 publikacija o gerijatrijskoj traumi i smernice za prehospitalno zbrinjavanje povređenih objavljene između Januara 2014 - April 2021. Pri izboru referenci rukovodili smo se nivoom dokaza.


SINTEZA PREGLEDA


Stariji pacijenti najčešće imaju oslabljen vid i sluh, smanjenu gustinu kostiju i fleksibilnost zglobova, smanjenu mišićnu masu i snagu mišića, oslabljene motorne i kognitivne funkcije i generalno smanjenu funkcionalnu rezervu. Oni se otežano kreću, teže održavaju ravnotežu i imaju lošiju procenu u odnosu na mlađu populaciju [3]. Rezultat toga je njihovo češće povređivanje. U najvećem procentu, uzrok padova je saplitanje, okliznuće ili gubitak ravnoteže usled otežanog kretanja. Međutim, kod svake starije osobe treba razmotriti da li su padu prethodile neke subjektivne tegobe i da li su uzrok pada kardiovaskularni (hipotenzija, aritmija, ishemija miokarda itd.), neurološki (krize svesti, cerebrovaskularni inzulti i drugo) ili drugi razlozi. To mogu biti infekcija, povišena temperatura, dehidratacija, anemija, hipo- i hiperglikemija, jatrogeni i drugi uzroci. Gerijatrijski pacijenti imaju oslabljenu srčanu rezervu, manji kardijalni output, veću sklonost ka poremećijama srčanog ritma i varijacijama u krvnom pritisku. Osnovni mehanizmi kojima organizam kompenzuje šokno stanje, tahikardija i pojačana kontrakcija miokarda, mogu biti narušeni usled upotrebe beta blokatora i drugih lekova (antagonisti kalcijumskih kanala, kardiotonički glikozidi itd) sa sličnim negativnim inotropnim i hronotropnim  efektom, kao i zbog fibroze. Usled porasta periferne vaskularne rezistencije, dolazi do porasta krvnog pritiska, ali njegove vrednosti mogu varirati, što dodatno otežava procenu i tretman ovakvih pacijenata. Stariji pacijenti mogu imati permanentno povećane vrednosti krvnog pritiska i izmenjenu autoregulaciju, pa tako naizgled normalne ili lako snižene vrednosti krvnog pritiska mogu predstavljati okultno šokno stanje [1,2]. Sa druge strane, agresivna nadoknada tečnosti može pogoršati već postojeću srčanu insuficijenciju ili dovesti do hemodilucije i narušiti proces hemostaze, koji i bez toga može biti kompromitovan usled upotrebe antitrombocitne ili antikoagulantne terapije. Što se respiratornog sistema tiče, starije osobe imaju smanjen totalni, vitalni i rezidualni kapacitet pluća i smanjenu alveolarnu površinu, što klinički znači da lošije kompenzuju hipoksiju, hiperkapniju i metaboličke disbalanse.  Kod njih se i usled malih gasnih promena može manifestovati respiratorna insuficijencija. Ne treba zanemariti postojeće komorbiditete koji mogu uključivati već postojeću respiratornu insuficijenciju, atelektazu, hroničnu infekciju itd.  Takođe, usled smanjene elastičnosti zidova grudnog koša i smanjene mišićne mase i smanjene koštane gustine, čak i pri dejstvu relativno male sile treba tragati za frakturom rebara. Češće su i frakture drugih kostiju. Sa starošću se dešavaju i promene u hematopoezi,  pa se smanjuje broj crvenih i belih krvnih zrnaca i trombocita, koji osim toga mogu biti i kvalitativno izmenjeni. Razlog za to može biti smanjena osetljivost na stimulatorne hormone ili malnutricija. Rezultat su anemija, okultna krvarenja i poremećaj hemostaze. Dalje, zbog aterosklerotskih promena dolazi i do glomeruloskleroze, što rezultuje gubitkom glomerula i renovaskularnom disautonomijom. Neurohumoralna stimulacija bubrega se smanjuje i sistem renin-angiotenzin-aldosteron je manje efikasan u kontroli krvnog pritiska i hipovolemije [1,3]. Takođe, mnogi lekovi imaju nefrotoksično dejstvo. Endokrini i imunološki faktori kao što su hipo- i hiperglikemija, hipo- i hipertireoza, hormonska terapija, glukokortikoidna i imunosupresivna terapija su faktori koji mogu uticati na kliničku sliku i ishod lečenja starijih traumatizovanih pacijenata.

Prilikom zbrinjavanja starijih traumatizovanih pacijenata, tokom primarnog pregleda treba primeniti ABCDE pristup. U proceni prohodnosti disajnog puta i disanja treba obratiti pažnju na prisustvo protetskih nadoknada, temporomandibularnog artritisa, kao i deformiteta vilice i kičmenog stuba koji mogu otežavati procenu i obezbeđivanje disajnog puta. Zbog smanjene respiratorne i kardiovaskularne rezerve, važno je povređenoj osobi dati kiseonik. Ukoliko je neophodno, preporučuje se rana intubacija. Potrebno je korigovati doze sedativnih lekova zbog cerebro-kardiovaskularne depresije [3-5]. "Normalni"znaci kod starijeg pacijenta mogu predstavljati okultno šokno stanje. Više studija je pokazalo nepouzdanost vrednosti vitalnih parametara kod starijih osoba. Iz tog razloga je potrebno tragati za znacima šoka koji uključuju izmene u mentalnom statusu, produženo kapilarno punjenje, smanjenu diurezu itd. Studije nisu pokazale korist od permisivne hipotenzije kod starijih povređenih pacijenata [3]. Prilikom nadoknade tečnosti, koja treba da bude rana, potrebno je voditi računa o eventualno postojećoj srčanoj i bubrežnoj insuficijenciji, ishemijskoj bolesti srca, antitrombocitnoj, antikoagulantnoj i drugoj terapiji koju pacijent koristi. Procena neurološke funkcije kod starijih povređenih osoba može biti otežana usled komorbiditeta i demencije. Starije osobe su sklonije hipotermiji, pa je potreban brz pregled celog tela i utopljavanje. Ostale postupke koji se odnose na imobilizaciju pre svega kičmenog stuba treba prilagoditi pacijentu. Ukoliko zbog određenih deformiteta nije moguće postaviti Šancovu kragnu, neophodna je manuelna stabilizacija vratnog dela kičme. Sekundarni pregled treba da bude detaljan. Najčešće teže povrede kod starijih pacijenata su frakture ključne kosti, rebara, karličnih kostiju i ekstremiteta, povrede vratne kičme i kičmene moždine tarumatske povrede mozga, kao i opekotine. Transportni položaj treba da bude adekvatan. Osim nadoknade tečnosti, neophodna je i analgezija. Standardne doze analgetika kod starijih osoba prehospitalno treba redukovati za 50% [3]. Pacijenta treba monitorirati, uraditi EKG, analizu krvi i drugu potrebnu dijagnostiku u zavisnosti od vrste povrede i stanja pacijenta čim to bude moguće [4,5].


ZAKLJUČAK


Usled starenja, gerijatrijski pacijenti imaju veću sklonost povređivanju i teže povrede pri dejstvu sile iste jačine u odnosu na mlađe pacijente. Kod starijih su češće komplikacije, oporavak je duži, a mortalitet veći. Zbrinjavanje gerijatrijske traume ima svoje specifičnosti koje se odnose na samu procenu stanja povređenog pacijenta, hemostazu, nadoknadu tečnosti, medikaciju i druge aspekte. Iz tog razloga je potrebno poznavati fiziološke i  patofiziološke promene u starosti i prilagoditi tretman pacijentu. Zbog velikog broja komorbiditeta i česte polimedikacije u starosti, primećuje se nedostatak vodiča za zbrinjavanje gerijatrijske traume. Iz postojećih vodiča se može zaključiti da zbrinjavanje povređene starije osobe treba sprovesti po ABCDE principu, uzevši u obzir individualne karakteristike pacijenta i komorbiditete. Svi vodiči prepoznaju specifičnosti ove veoma osetljive populacije.




LITERATURA


1. A.Southern, R.A. Lopez, S. Lwayyled: Geriatric Trauma https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28723049/

2. S. E. Brooks, A.B. Peetz: Evidence – Based Care of Geriatric Trauma Patients. Surg. Clin N Am 97 (2017) 1157-1174.

3. Geriatric trauma: Initial evaluation and management https://www.uptodate.com/contents/geriatric-trauma-initial-evaluation-and-management

4. Geriatric Trauma Care Guideline. Washington State Department of Health Office of Community Health Systems. EMS & Trauma Section. DON 971-007. Nov 2015.

5. Prehospital Trauma Life Suport. VIII Edition. St Louis, Missouri: Mosby Elsevier; 2014.

Izdanje 2021-1 - rad 3.

009_Trauma kod starih_Micic_23-27.pdf

SRP / ENG

Početna Home
Share on FacebookShare on TwitterShare via e-mailShare on LinkedIn
PODELI

Svi radovi >

Radovi